Pengajuan Kartu BPJS KesehatanKode Mutasi Di Isi 99No KKNIK/KITAS/KITAPNama LengkapKode Hubungan Keluarga1 = Peserta 2 = Suami 3 = Istri 4 = Anak 5 = Tambahan12345Tempat LahirTanggal LahirJenis KelaminPilih sesuai dengan jenis kelamin peserta (M (male) / F (female) )MaleFemaleStatus KawinPilih sesuai dengan status ( Kawin / Tidak Kawin )KawinTidak KawinAlamat Tempat TinggalRTRWKode PosNama KecamatanNama DesaKode Faskes Tk.INama Faskes Tk.IKode Faskes Dokter GigiNama Faskes Dokter GigiNomor Telepon PesertaEmailNIPJabatanStatus1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu 4=Penerima Pensiun1234Kewarga Negaraan1=WNI, 2=WNA12LinkSubmit Form
